Identité
- Nom :________________ Prénom : _________________
- Âge : ___________
- Adresse : _____________________________________
- Ville : _________
- Code postal : ___________
- Dernier diplôme en date : ______________
- Montant du compte en banque : __________
- Montant des dettes : _________ (si non nulles, inutile de continuer)
Religion :
Cocher la case correspondante :
[ ] Catholique
[ ] Protestant
[ ] Athée
[ ] Musulman
[ ] Autre
Pratiquant :
[ ] Oui
[ ] Non
Famille :
- Père : Nom :______________ Nombre de mariages :______ Âge :_____
Revenu annuel : __________
- Mère : Nom :______________ Nombre de mariages :______ Âge :_____
Poids : _____ kg
- Frères : Nombre et âges : ________________________________
Position professionnelle des mieux placés :__________________
Divers
1. Possédez-vous une voiture ?
[ ] Oui (inutile de poursuivre)
[ ] Non
2. En moins de 50 mots, dites ce que signifie "NON !"
pour vous :
_____________________________________________________________________
3. En moins de 50 mots, décrivez ce que "pas trop tard"
signifie pour vous :
_____________________________________________________________________
4. Où préféreriez-vous être abattu ?
______________________________________
5. Quel os préférez-vous voir brisé en dernier?
____________________________
6. Que voulez-vous faire plus tard?
_____________________________________
7. La place d'une femme est:
_________________________________________
8. Quel est le nom de ma fille?
__________________________________________
9. Après Dieu, qui craignez-vous le plus?
_____________________________
NE PAS REMPLIR LA SUITE - PARENTS SEULEMENT
- Apparence : ressemble à
- Mel Gibson
- Lionel Jospin
- Depardieu
- Sim
- Elephant Man
- Verdict :
[ ] à encourager fermement, quoiqu'elle en dise.
[ ] Autorisé à faire sa cour
[ ] Refusé
[ ] à abattre